Le suivi obstétrical de la femme lupique

Le suivi obstétrical de la femme lupique Par F. GUYON, K. GALANT, P. PARAVIS, J. HOROVITZ Jusqu'au début des années 1980, la grossesse était contre-indiquée chez la femme atteinte d'un lupus érythémateux disséminé (LED) en raison de la forte mortalité maternelle observée alors (10%) et de l'effet aggravant de la grossesse sur la maladie lupique. L'interruption thérapeutique de grossesse était fréquemment proposée. Ces données ont été remises en causes pour plusieurs raisons : - amélioration du pronostic global de la maladie, - publication de Lockshin en 1989 faisant état de l'absence d'influence du LED sur la grossesse et vice-versa alorsque l'aggravation du lupus au cours de la grossesse était un point acquis. Depuis, de nombreuses équipes ont confirmé le risque de survenue de poussées lupiques durant la grossesse avec une fréquence variant entre 38 et 75% pour les études rétrospectives et 57 et 60% pour les études prospectives respectivement. Seules 10% des poussées sont sévères, - les données de l'enquête nationale multicentrique menée sous l'égide de la Société nationale française de médecine interne (suivi de 103 grossesses chez 84 patientes lupiques sur 6 ans) retrouvent : 71% d'enfants nés vivants, 60% de poussées dont 10% de complications sévères, 2 décès maternels par septicémie. L'ensemble de ces données incite désormais à autoriser la grossesse de “façon raisonnée”. 1. Contre-indications de principe à une grossesse au cours du LED Il existe 3 conditions pour envisager une grossesse chez une patiente lupique : - le LED doit être inactif depuis au moins un an (absence de poussée récente), - la dose de perdnisone doit être inférieure à 20 mg/j avec ou sans antipaludéens de synthèse, - l'atteinte rénale doit être modérée (créatinémie sérique inférieure à 150 µmol/1). Les 3 critères sur lesquels repose le pronostic des grossesses chez la femme lupique sont l'activité du lupus, la gravité de l'atteinte rénale et l'association à un syndrome des antiphospholipides. Le tableau suivant résume les situations ne permettant pas d'envisager une grossesse en cas de LED : 2. Surveillance de la grossesse chez la femme lupique Une grossesse peut être envisagée à la condition sine qua non de la considérer comme une “grossesse à risque”. Une parfaite collaboration entre les différents intervenants (interniste, néphrologue, obstétricien, pédiatre...) doit être instaurée. La grossesse doit être planifiée. Les consultations préconceptionnelles sont importantes. Elles permettent de définir le risque individuel qui repose sur de multiples données : - antécédent personnel et obstétrical, présence ou non d'un antiphospholipide (facteur de mauvais pronostic), - évolutivité de la maladie lupique, gravité de l'atteinte rénale, atteinte d'autres organes (système nerveux central, cardiopathie...). Une information sur la grossesse, ses risques, son déroulement est donnée. Une prise en charge multidisciplinaire avec calendrier du suivi est mise en place. Les traitements doivent être instaurés en préconceptionnel. Du fait des risques fœtaux notamment en rapport avec la prématurité, l'issue de la grossesse doit être planifiée dans une maternité disposant d'une unité de néonatalogie avec réanimation néonatale (niveau III). Avec l'adoption d'un protocole de surveillance stéréotypé, le taux de perte fœtale a diminué de 81 à 36% selon la série de Hughes chez une population à haut risque (femmes ayant un LED compliqué d'un syndrome des antiphospholipides et avec antécédents abortifs). Ce schéma de prise en charge prévoit une surveillance clinique, biologique et échographique adaptée à la maladie (tous les mois jusqu'à 20 semaines de gestation, puis tous les 15 jours jusqu'à 32 semaines et enfin hebdomadaire jusqu'à l'accouchement). 3. Traitement pendant la grossesse Le traitement doit être instauré en préconceptionnel. Nous proposons un traitement systématique associant une corticothérapie (prednisone 10 mg/j) et de l'aspirine à dose antiaggrégante (diminution du risque des pré-éclampsies et des syndromes antiphospholipides). En cas d'antécédents thrombotiques, un traitement par héparine est instauré. Cette attitude n'est pas validée à l'heure actuelle mais est préconisée par plusieurs équipes (Mintz, Wechler...). Le tableau page suivante résume les données de 3 séries : - l'instauration systématique d'une telle prise en charge est bien tolérée, sans incidence sur la morbidité materno-fœtale et permet un taux d'enfants vivants de près de 95%, peu différent de celui de la population française, - le dépistage d'une anomalie clinique ou biologique suggestive d'une poussée lupique doit conduire à l'adaptation des doses de corticoïdes. La nouvelle posologie sera maintenue à ce niveau pour le reste de la gestation. Lorsqu'il existe une poussée lupique avec complication hypertensive ou une poussée hypertensive isolée, on discutera une augmentation des doses de corticoïdes, un traitement antihypertenseur et surtout, en fonction de la gravité de cette poussée, de son retentissement materno-fœtal et du terme de la grossesse, une extraction fœtale, - les risques des traitements sont bien codifiés. La prednisone et le prednisolone ne traversent que peu la barrière placentaire et n'ont que peu d'effet sur le fœtus (risque d'insuffisance surrénalienne surtout théorique). Ce n'est pas le cas lorsque la bétaméthasone ou la déxaméthasone sont utilisées. Le recours à de fortes doses de corticoïdes expose au risque infectieux (réactivation d'une toxoplasmose, infection à CMV...). Les antipaludéens de synthèse ont la fausse réputation d'être abortif. L'absence d'anomalies fœtales autorise la poursuite de l'hydroxychloroquine à des doses ne dépassant pas 6,5 mg/kg/j. Les antipaludéens de synthèse ont un triple intérêt : diminution de la fréquence des poussées, action antiagrégante plaquettaire et réduction des doses de corticoïdes. L'utilisation des immunosuppresseurs ne semble pas majorer la morbidité fœtale ni infantile. En cas de nécessité, le recours à l'azathioprime est possible du fait de sa tératogénicité minime 4. Influence de la grossesse sur le LED On doit s'attendre à observer une poussée lupique dans environ 60% des grossesses. Lorsque la poussée est modérée et traitée, elle ne semble pas avoir d'influence défavorable sur l'issue de la grossesse. Seules 10% des poussées sont sévères. Ces dernières concernent un ou plusieurs organes dont le rein et le système nerveux central dans respectivement 20 et 15% des cas. Une poussée sévère ou négligée peut être responsable d'une forte morbidité materno-fœtale et peut favoriser la survenue d'une pré-éclampsie et de ses complications (HELLP...). Poussée lupique et pré-clampsie peuvent coexister. Le syndrome HELLP est d'ailleurs amélioré par la corticothérapie. La mortalité maternelle apparaît nulle à la lecture des données les plus récentes du fait d'une sélection des patientes pour lesquelles une grossesse est autorisée et une surveillance optimale est instaurée. Ce risque (décès maternel) est évalué à 2 à 3% et est surtout à craindre lorsque le LED est révélé par la grossesse ou lorsqu'il n'est pas maîtrisé en préconceptionnel. 5. Risque fœtal et LED La morbidité fœtale et néonatale sont influencées par 3 facteurs : prématurité, les effets de la corticothérapie et la présence de certains anticorps (anti-SSA maternels). Le taux de survie fœtale (après exclusion des interruptions de grossesse et des avortements précoces) est passé de 60% à plus de 90% du fait de l'adoption des mesures préconisées par Hughes. Ces mesures se sont accompagnées d'une augmentation de la prématurité (prématurité “induite”). Cette dernière est étroitement corrélée à l'hypotrophie (10 à 60% des prématurés sont hypotrophes). Une baisse du complément, la présence d'une HTA et d'une évolutivité du lupus pendant la grossesse sont des facteurs prédictifs de prématurité et d'hypotrophie fœtale. Le lupus néonatal regroupe des manifestations liées à la transmission passive d'anticorps maternels (anticorps anti-SSA, SSB, facteurs antinucléaires..). Il peut se traduire (symptômes seuls ou associés) par une éruption cutanée, une photosensibilité, une hépatite, une pneumonie, un bloc auriculo-ventriculaire congénital (BAV), une anémie hémolytique, une leucopénie ou une thrombopénie. Hormis le BAV, les manifestations du LED disparaissent spontanément au bout de 6 mois. Conclusion L'ensemble de ces données incitent désormais à autoriser une grossesse chez les patientes lupiques de “façon raisonnée”. La prise en charge de telles patientes repose sur un suivi multidisciplinaire instauré en préconceptionnel. L'instauration systématique d'un traitement par corticoïdes associé à l'aspirine voire à l'héparine est bien toléré et permet la naissance d'enfants vivants dans près de 96% des cas avec une faible morbidité et mortalité maternelle.

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Grossesse à haut risque

Grossesse à haut risque

Terme en Anglais : pregnancy, high-risk

Définition [MeSH] : Grossesse durant laquelle la mère et/ou le foetus courent un risque plus élevé que la normale de morbidité ou de mortalité. Les causes comprennent des soins prénatals inadéquats, les antécédents obstétricaux (avortement spontané), une maladie maternelle pré-existante, une maladie induite par la grossesse (hypertension gestationnelle), une grossesse multiple, aussi bien qu'un âge maternel avancé.

Synonyme CISMeF : grossesse haut risque ; grossesse risque élevé.

Synonyme MeSH : Grossesse à risque ; Grossesse à risque élevé.

Appartient au(x) Métaterme(s) : médecine reproduction ; obstétrique ; physiologie.

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information scientifique et technique

• Suivi obstétrical de la femme lupique (Le)
  [Site éditeur SYNGOF Syndicat Nationale des Génycologues Obstétriciens de France] contre-indications de principe à une grossesse au cours du LED, surveillance de la grossesse chez la femme lupique,
  traitement pendant la grossesse, influence de la grossesse sur le LED, risque foetal et LED
  [langue : français ; format : html ; accès : gratuit et libre ; site non parrainé ; visité le 25/02/2008] - Fr.
  
  Descripteur(s) MeSH :
  complications de la grossesse ;
  grossesse/action des médicaments et substances chimiques ;
  *grossesse à haut risque ;
  *lupus érythémateux disséminé ; lupus érythémateux disséminé/complications ;
  lupus érythémateux disséminé/traitement médicamenteux ;
  soins prénatals
  
  Type(s) de ressources CISMeF : *information scientifique et technique
  
  
  
  

rapport technique

• Mutilations génitales féminines, mariages forcés et grossesses précoces
  Par Pr Henrion R.
  
  [Site éditeur Académie Nationale de Médecine ] mutilation sexuelles (différentes sortes de mutilation, mode opératoire, fréquence, conséquences, raisons de la perpétuation des mutilations, solution, rôle médecin), mariages forcés, grossesse précoce; bibliographie, 12 pages
  [langue : anglais, français ; format : rtf ; accès : gratuit et libre ; site non parrainé ; daté du 05/05/2003 ; visité le 31/01/2006] - Fr.
  Communiqué du 31 janvier 2006
  .
  
  Descripteur(s) MeSH :
  adolescent ;
  Afrique ;
  *circoncision féminine ;
  *circoncision féminine/effets indésirables ;
  circoncision féminine/ethnologie ;
  circoncision féminine/législation et jurisprudence ;
  circoncision féminine/méthodes ;
  *complications de la grossesse ;
  enfant ;
  France ;
  grossesse ;
  *grossesse à haut risque ;
  grossesse de l'adolescente ;
  *grossesse multiple ;
  maltraitance des enfants ;
  *mariage ;
  prévention primaire ;
  *rôle médical ;
  violence familiale
  
  Type(s) de ressources CISMeF : *rapport technique
  
  
  
  

recommandation professionnelle

• Grossesses chez les femmes porteuses d'un syndrome de Turner : Attention danger !
  [Site éditeur CNGOF - Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français ] note technique : recommandations concernant la grossesse chez des femmes porteuses d'un syndrome de Turner
  [langue : français ; format : pdf, html ; accès : gratuit et libre ; site non parrainé ; daté du 31/08/2008 ; visité le 03/09/2008] - Fr.
  
  Descripteur(s) MeSH :
  don d'ovocytes ;
  grossesse ;
  *grossesse à haut risque ;
  *syndrome de turner
  
  Type(s) de ressources CISMeF : *recommandation professionnelle
  
  
  
  

04 mars 2010

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Mamans différentes : Comment s'en sortent-elles ?

A 21 ans, Kelly a déjà 5 enfants. Pour cette jeune maman, une femme ne peut plus être enceinte après 25 ans! Elle se sent prête pour un 6ème !
Ma drôle de vie

Voir l'émission

Présenté par Alexia Laroche-Joubert, Ma drôle de vie, est un magazine de société qui part à la rencontre de personnages hors du commun, aux personnalités surprenantes et toujours attachantes.


Les reportages de Ma Drôle de Vie permettent de découvrir des hommes et des femmes dont la vie est différente, originale et atypique… Atypique par leur passion, leur métier, leur mode de vie, leur conviction, mais aussi les combats qu'ils mènent au quotidien.


Un seul mot d'ordre : une vraie curiosité des autres… et de l'émotion.

Alexia Laroche-Joubert


Fiche technique

Producteur : Isoète
Durée : 52mn
Genre : Magazine
Pays : France

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Définir une grossesse à risque

Une grossesse à risque est une grossesse qui se développe dans des conditions difficiles, il faut la surveiller de très près, prévenir les complications et les traiter si possible si elles surviennent.

Définir une grossesse à risque

Les grossesses à risque sont des grossesses qui font courir des risques pour la santé de la mère et/ou celle de l’enfant. Elles sont dues soit à une pathologie liée à la maman, soit au développement du fœtus, soit à la survenue d'événements spécifiques lors de la grossesse.

Si cette grossesse n'est pas correctement prise en charge, la future maman risque parfois de faire une fausse couche, le fœtus risque d’avoir un retentissement sur sa croissance, un accouchement prématuré à craindre pour le bébé.

On parle de grossesse à risque lorsque la future mère présente un terrain à risque : une femme très jeune ou âgée, ou qui souffre d’une maladie chronique telle qu’un diabète, une hypertension artérielle, une pathologie cardiaque, etc ; de même si elle présente des antécédents obstétricaux particuliers...

A noter qu'une grossesse multiple est aussi considérée comme une grossesse à risque, et nécessite donc un suivi spécifique.

La mère sans problème particulier au départ, peut parfois présenter des complications de sa grossesse telles qu’une hémorragie, une hypertension artérielle gravidique, une infection (par exemple une infection urinaire sévère), une phlébite, voire une embolie pulmonaire, toutes pathologies dont il faudra faire le diagnostic rapidement et prendre en charge.

C’est pour cela que les grossesses, toutes les grossesses, doivent être suivies périodiquement lors des consultations d’obstétrique et par des échographies. Il est nécessaire de suivre la future mère très régulièrement et de la conseiller.

En cas de risque particulier, la future maman pourra être prise en charge dans une maternité spécifique. En France, les maternités sont en effet classées en trois niveaux prenant en compte ce facteur risque. Le niveau 3 généralement présent dans les gros centres hospitaliers régionaux, permet une prise en charge pour les problèmes les plus complexes. Des services de néonatalogie et de réanimation pédiatrique, se trouvent à proximité, ou intégrés à cette maternité.

Dr Nicolas Evrard, Audrey Amaury : 17/12/2009

Source Santé AZ

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Le diabète de grossesse

Le diabète de grossesse apparaît vers la fin du 2e et au 3e trimestre. Il se manifeste par une augmentation du taux de sucre dans le sang qui survient uniquement lors de la grossesse. On le retrouve dans 2 à 4 % des grossesses et il peut affecter la mère et son enfant. Le diabète de grossesse disparaît après l'accouchement dans 90 % des cas.

Durant la grossesse, le placenta produit des hormones qui enrayent l'action de l'insuline. Chez certaines femmes cela entraînera une hyperglycémie, puis un diabète. Les femmes âgées de plus de 35 ans avec un surplus de poids et des cas de diabète dans la famille sont plus à risque que les autres. De plus, si la femme a accouché d'un bébé de plus de 4 kg (9 lbs) et a déjà développé un diabète de grossesse lors d’une grossesse précédente, il y a davantage de risques que ce type de diabète apparaisse lors de la grossesse suivante.
Les symptômes

Généralement, la femme enceinte n'a pas de symptômes évidents de diabète. Mais il arrive qu'ils se manifestent : fatigue inhabituelle, soif exagérée et une augmentation du volume des urines. Dès l’apparition de ces symptômes, une consultation avec le médecin traitant s’impose.
Les risques

Les risques sont nombreux lorsque le taux de sucre n'est pas bien contrôlé.
Pour la mère :

fleche Fatigue accrue
fleche Augmentation du risque d'infection
fleche Surplus de liquide amniotique, ce qui augmente le risque d'un accouchement prématuré
fleche Risque d'un accouchement par césarienne à cause du poids du bébé
Pour le bébé :

fleche Bébé plus gros que la normale
fleche Hypoglycémie à la naissance
fleche Jaunisse, surtout si l'enfant est prématuré
fleche Manque de calcium dans le sang
fleche Difficultés respiratoires

Ces complications surviennent lorsque le diabète n'est pas contrôlé durant la grossesse.
Le diagnostic

Les lignes directrices pour le traitement du diabète au Canada recommandent un test de dépistage du diabète chez les femmes enceintes entre la 24e et la 28e semaine de grossesse.

Le test de dépistage du diabète de grossesse (ou diabète gestationnel) est un test sanguin où on mesure la glycémie 1 heure après la prise de 50 g de glucose. Si le résultat se situe entre 7,8 et 10,2 mmol/L, le médecin traitant proposera un test sanguin plus élaboré en plus de recommander un plan d'alimentation personnalisé conçu par une diététiste.

S'il y a un diagnostic de diabète gestationnel, un plan d'alimentation personnalisé sera élaboré pour contrôler le taux de sucre sanguin. Si cela n'est pas suffisant, le médecin prescrira alors des injections d'insuline (les antidiabétiques oraux ne sont pas recommandés).
Le traitement

Généralement, l'établissement d'un plan d'alimentation personnalisé suffira à assurer un bon contrôle des glycémies. Une saine alimentation et une bonne hygiène de vie (repos, sommeil et activité physique) seront suffisants pour contrôler le diabète de grossesse. Si les glycémies demeurent trop élevées, des injections d'insuline seront nécessaires.
L'accouchement

Au moment où les contractions débutent, les injections d'insuline cessent. Durant l'accouchement, l'équipe médicale surveillera régulièrement les glycémies, en choisissant un traitement selon les lectures. Quant au bébé, ses glycémies seront elles aussi contrôlées durant les heures qui suivront sa naissance.

Le diabète de grossesse de la mère disparaît après l'accouchement dans la majorité des cas. Toutefois, les risques de développer un diabète dans les années qui suivent iront en augmentant surtout si un excès de poids est maintenu. Pour éviter de développer un diabète de type 2 plus tard, il est conseillé que la femme surveille son poids et fasse de l'activité physique plusieurs fois par semaine.

De plus, il est recommandé qu¹un test mesurant la glycémie soit fait quelques mois après l¹accouchement afin de vérifier si le taux de sucre est revenu à des valeurs normales. Avant d'entreprendre une autre grossesse, une consultation avec le médecin est également suggérée.
L'allaitement

Comme pour toutes les grossesses, l'allaitement est recommandé, si la mère le peut. Le plan alimentaire établi lors du dernier trimestre de la grossesse demeure sensiblement le même pour la période d'allaitement.



Source : Diabète Québec, Association canadienne du diabète, Association médicale canadienne. Révisé et corrigé en mars 2001 par Marie-Claire Barbeau, diététiste, Service d'enseignement Diabétaide.Révisé en janvier 2006.
Source Diabete quebec

INTERRUPTION DE GROSSESSE : IVG et IMG

INTERRUPTION DE GROSSESSE :
IVG et IMG

Je mets juste le lien pour pas le perdre, j'étofferai l'article plus tard

Il est intéressant ce site, bonne piste jennifer

La Synthèse de presse bioéthique du mercredi 3 mars 2010

L'Institut de Politique familiale (IPF) a présenté le 2 mars 2010 un rapport intitulé "L'avortement en Europe et en Espagne" au Parlement européen. 2,9 millions d'avortements ont été pratiqués en 2008 en Europe, c'est-à-dire 1 avortement pratiqué toutes les 11 secondes, soit 7.846 avortements par jour.

Selon Eduardo Hertfelder, président de la Fédération internationale de l'IPF, "l'avortement est devenu la principale cause de mortalité en Europe, et présente des effets sociaux et démographiques dramatiquement constatables". Le rapport note que l'Espagne est le pays de l'Union européenne des 27 où la hausse du nombre d'avortements a été la plus importante durant les dix dernières années, et où "deux adolescentes avortent toutes les heures".

Considérant que l'avortement représente une violence faite à la femme, l'IPF émet plusieurs propositions pour "favoriser la mise en oeuvre de politiques publiques qui garantissent le droit de l'enfant dans la période prénatale et le droit de la femme à la maternité en supprimant les obstacles qui les entravent". Parmi ces propositions, on peut noter entre autres : la "réunion d'un Conseil extraordinaire des Ministres chargés de la famille, qui analyse la problématique de la natalité et ses conséquences sur le vieillissement de la population et l'hiver démographique en Europe et en Espagne"; la promotion d'un "accord des pays de l'UE sur la mise en oeuvre d'une aide directe universelle à la grossesse de 1.125 euros"; un "programme spécifique d'aide à l'adolescente enceinte pour faire face aux problèmes particuliers posés par une grossesse à cet âge sans défense"; la "création de centres d'aide, de soins et de conseils à la femme enceinte qui aident toutes les femmes, mariées ou célibataires, à avoir leurs enfants"; ou encore la réduction de 50% de la TVA sur une série de produits de base d'hygiène infantile.

Ipfe.org - Gènéthique 03/03/10

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