Le suivi obstétrical de la femme lupique

Le suivi obstétrical de la femme lupique Par F. GUYON, K. GALANT, P. PARAVIS, J. HOROVITZ Jusqu'au début des années 1980, la grossesse était contre-indiquée chez la femme atteinte d'un lupus érythémateux disséminé (LED) en raison de la forte mortalité maternelle observée alors (10%) et de l'effet aggravant de la grossesse sur la maladie lupique. L'interruption thérapeutique de grossesse était fréquemment proposée. Ces données ont été remises en causes pour plusieurs raisons : - amélioration du pronostic global de la maladie, - publication de Lockshin en 1989 faisant état de l'absence d'influence du LED sur la grossesse et vice-versa alorsque l'aggravation du lupus au cours de la grossesse était un point acquis. Depuis, de nombreuses équipes ont confirmé le risque de survenue de poussées lupiques durant la grossesse avec une fréquence variant entre 38 et 75% pour les études rétrospectives et 57 et 60% pour les études prospectives respectivement. Seules 10% des poussées sont sévères, - les données de l'enquête nationale multicentrique menée sous l'égide de la Société nationale française de médecine interne (suivi de 103 grossesses chez 84 patientes lupiques sur 6 ans) retrouvent : 71% d'enfants nés vivants, 60% de poussées dont 10% de complications sévères, 2 décès maternels par septicémie. L'ensemble de ces données incite désormais à autoriser la grossesse de “façon raisonnée”. 1. Contre-indications de principe à une grossesse au cours du LED Il existe 3 conditions pour envisager une grossesse chez une patiente lupique : - le LED doit être inactif depuis au moins un an (absence de poussée récente), - la dose de perdnisone doit être inférieure à 20 mg/j avec ou sans antipaludéens de synthèse, - l'atteinte rénale doit être modérée (créatinémie sérique inférieure à 150 µmol/1). Les 3 critères sur lesquels repose le pronostic des grossesses chez la femme lupique sont l'activité du lupus, la gravité de l'atteinte rénale et l'association à un syndrome des antiphospholipides. Le tableau suivant résume les situations ne permettant pas d'envisager une grossesse en cas de LED : 2. Surveillance de la grossesse chez la femme lupique Une grossesse peut être envisagée à la condition sine qua non de la considérer comme une “grossesse à risque”. Une parfaite collaboration entre les différents intervenants (interniste, néphrologue, obstétricien, pédiatre...) doit être instaurée. La grossesse doit être planifiée. Les consultations préconceptionnelles sont importantes. Elles permettent de définir le risque individuel qui repose sur de multiples données : - antécédent personnel et obstétrical, présence ou non d'un antiphospholipide (facteur de mauvais pronostic), - évolutivité de la maladie lupique, gravité de l'atteinte rénale, atteinte d'autres organes (système nerveux central, cardiopathie...). Une information sur la grossesse, ses risques, son déroulement est donnée. Une prise en charge multidisciplinaire avec calendrier du suivi est mise en place. Les traitements doivent être instaurés en préconceptionnel. Du fait des risques fœtaux notamment en rapport avec la prématurité, l'issue de la grossesse doit être planifiée dans une maternité disposant d'une unité de néonatalogie avec réanimation néonatale (niveau III). Avec l'adoption d'un protocole de surveillance stéréotypé, le taux de perte fœtale a diminué de 81 à 36% selon la série de Hughes chez une population à haut risque (femmes ayant un LED compliqué d'un syndrome des antiphospholipides et avec antécédents abortifs). Ce schéma de prise en charge prévoit une surveillance clinique, biologique et échographique adaptée à la maladie (tous les mois jusqu'à 20 semaines de gestation, puis tous les 15 jours jusqu'à 32 semaines et enfin hebdomadaire jusqu'à l'accouchement). 3. Traitement pendant la grossesse Le traitement doit être instauré en préconceptionnel. Nous proposons un traitement systématique associant une corticothérapie (prednisone 10 mg/j) et de l'aspirine à dose antiaggrégante (diminution du risque des pré-éclampsies et des syndromes antiphospholipides). En cas d'antécédents thrombotiques, un traitement par héparine est instauré. Cette attitude n'est pas validée à l'heure actuelle mais est préconisée par plusieurs équipes (Mintz, Wechler...). Le tableau page suivante résume les données de 3 séries : - l'instauration systématique d'une telle prise en charge est bien tolérée, sans incidence sur la morbidité materno-fœtale et permet un taux d'enfants vivants de près de 95%, peu différent de celui de la population française, - le dépistage d'une anomalie clinique ou biologique suggestive d'une poussée lupique doit conduire à l'adaptation des doses de corticoïdes. La nouvelle posologie sera maintenue à ce niveau pour le reste de la gestation. Lorsqu'il existe une poussée lupique avec complication hypertensive ou une poussée hypertensive isolée, on discutera une augmentation des doses de corticoïdes, un traitement antihypertenseur et surtout, en fonction de la gravité de cette poussée, de son retentissement materno-fœtal et du terme de la grossesse, une extraction fœtale, - les risques des traitements sont bien codifiés. La prednisone et le prednisolone ne traversent que peu la barrière placentaire et n'ont que peu d'effet sur le fœtus (risque d'insuffisance surrénalienne surtout théorique). Ce n'est pas le cas lorsque la bétaméthasone ou la déxaméthasone sont utilisées. Le recours à de fortes doses de corticoïdes expose au risque infectieux (réactivation d'une toxoplasmose, infection à CMV...). Les antipaludéens de synthèse ont la fausse réputation d'être abortif. L'absence d'anomalies fœtales autorise la poursuite de l'hydroxychloroquine à des doses ne dépassant pas 6,5 mg/kg/j. Les antipaludéens de synthèse ont un triple intérêt : diminution de la fréquence des poussées, action antiagrégante plaquettaire et réduction des doses de corticoïdes. L'utilisation des immunosuppresseurs ne semble pas majorer la morbidité fœtale ni infantile. En cas de nécessité, le recours à l'azathioprime est possible du fait de sa tératogénicité minime 4. Influence de la grossesse sur le LED On doit s'attendre à observer une poussée lupique dans environ 60% des grossesses. Lorsque la poussée est modérée et traitée, elle ne semble pas avoir d'influence défavorable sur l'issue de la grossesse. Seules 10% des poussées sont sévères. Ces dernières concernent un ou plusieurs organes dont le rein et le système nerveux central dans respectivement 20 et 15% des cas. Une poussée sévère ou négligée peut être responsable d'une forte morbidité materno-fœtale et peut favoriser la survenue d'une pré-éclampsie et de ses complications (HELLP...). Poussée lupique et pré-clampsie peuvent coexister. Le syndrome HELLP est d'ailleurs amélioré par la corticothérapie. La mortalité maternelle apparaît nulle à la lecture des données les plus récentes du fait d'une sélection des patientes pour lesquelles une grossesse est autorisée et une surveillance optimale est instaurée. Ce risque (décès maternel) est évalué à 2 à 3% et est surtout à craindre lorsque le LED est révélé par la grossesse ou lorsqu'il n'est pas maîtrisé en préconceptionnel. 5. Risque fœtal et LED La morbidité fœtale et néonatale sont influencées par 3 facteurs : prématurité, les effets de la corticothérapie et la présence de certains anticorps (anti-SSA maternels). Le taux de survie fœtale (après exclusion des interruptions de grossesse et des avortements précoces) est passé de 60% à plus de 90% du fait de l'adoption des mesures préconisées par Hughes. Ces mesures se sont accompagnées d'une augmentation de la prématurité (prématurité “induite”). Cette dernière est étroitement corrélée à l'hypotrophie (10 à 60% des prématurés sont hypotrophes). Une baisse du complément, la présence d'une HTA et d'une évolutivité du lupus pendant la grossesse sont des facteurs prédictifs de prématurité et d'hypotrophie fœtale. Le lupus néonatal regroupe des manifestations liées à la transmission passive d'anticorps maternels (anticorps anti-SSA, SSB, facteurs antinucléaires..). Il peut se traduire (symptômes seuls ou associés) par une éruption cutanée, une photosensibilité, une hépatite, une pneumonie, un bloc auriculo-ventriculaire congénital (BAV), une anémie hémolytique, une leucopénie ou une thrombopénie. Hormis le BAV, les manifestations du LED disparaissent spontanément au bout de 6 mois. Conclusion L'ensemble de ces données incitent désormais à autoriser une grossesse chez les patientes lupiques de “façon raisonnée”. La prise en charge de telles patientes repose sur un suivi multidisciplinaire instauré en préconceptionnel. L'instauration systématique d'un traitement par corticoïdes associé à l'aspirine voire à l'héparine est bien toléré et permet la naissance d'enfants vivants dans près de 96% des cas avec une faible morbidité et mortalité maternelle.

V;-)